MRKH综合征的遗传病因学研究进展

临床流行病学资料发现，MRKH综合征主要呈散发状态，但也有家族性聚集现象。Herlin等［3］报道了1个有2例表亲女性患MRKH综合征的家系，并总结了既往文献报道的68个MRKH综合征家系；其中，36个家系有2例及以上的MRKH综合征患者。Shokeir［4］通过研究10个家族聚集性MRKH综合征的家系发现，8个家系是父系亲属患病，因此猜想，MRKH综合征的遗传可能是限性遗传的、不完全外显的常染色体显性遗传模式。这一猜想在1个MRKH综合征家系中得以验证，Gervasini等［5］在MRKH综合征家系中检测到2 例患病的女儿均有矮小同源盒基因（short stature homeobox gene，SHOX）重复变异，而2例健康的女儿无该基因重复变异，单倍体分析表明该变异遗传自健康的父亲。尽管MRKH综合征患者的表型相似，但有研究表明，同一家系中既有MRKH综合征Ⅰ型患者、又有Ⅱ型患者。这些结果支持MRKH综合征的临床表现不一致，即在同一家系中不同患者的受累器官和严重程度存在差异［2］。因家族聚集性MRKH综合征的发病率更低，很难系统地在临床和分子水平研究MRKH综合征患者的家族成员，所以MRKH综合征确切的遗传机制仍未明确。

染色体畸变是体细胞或生殖细胞内染色体发生异常的改变，可分为数目畸变和结构畸变两大类。染色体结构畸变主要有缺失、重复、插入、易位和倒位等。通过array⁃CGH和多重连接探针扩增（multiplex ligation⁃dependent probe amplification，MLPA）技术对散发或家族性MRKH综合征患者的基因组进行分析得到了一些MRKH综合征患者的染色体结构畸变。目前，已有40余例MRKH综合征患者被检测到染色体异常，涉及1~7号、10~18号、22号、X染色体［6］；其中以下5个染色体区域的缺失或重复多次被发现：1q21.1、16p11.2、17q12、22q11.21 和Xp22［7］，占所有已发现的染色体畸变的10%左右［8］。

目前报道5例患者的染色体结构畸变遗传自父亲（包括1 个1q21 重复、2 个Xp22 重复、1 个13q21 缺失和1 个15q26.3缺失），这些遗传不平衡在父亲中似无致病性，但在女性后代中却是潜在的致病因素，说明这些位点的遗传可能是限性遗传，但是仍需要大样本量、完整的家族遗传信息来探索染色体畸变在MRKH综合征中的遗传模式。另外，这些染色体畸变只出现在个别MRKH综合征患者中，并非MRKH综合征的特异性变异。因而，MRKH综合征与染色体畸变之间可能没有明显的相关性。但上述染色体畸变部位的发现，有助于确定MRKH综合征的易感基因。

因缺乏适合连锁分析的大家系，研究者们通过关联研究、功能性研究、基因表达研究、动物实验研究和生物信息学研究来筛选相关的基因，并判别相关基因在MRKH综合征中的致病性。

1. 通过检测染色体畸变位点上的基因筛选相关基因：

（1）LHX1基因：

LHX1基因位于17q12，其在胚胎头部和肾的发育中起重要作用。LHX1基因敲除的雌性小鼠表现为与MRKH综合征患者相似的表型，即无子宫、阴道上段和输卵管［9］。2011年，Ledig等［6］在1例Ⅰ型MRKH综合征患者中发现LHX1 基因的错义突变导致密码子的替换（p.R264G），而在260例健康对照妇女的基因组中却未发现该突变；之后，他们又在1例合并单侧肾缺如的Ⅱ型MRKH综合征患者中发现LHX1 基因的移码突变（c.25dup；p.Arg9LysfsX25）导致终止密码子提前出现［10］。因此猜想，LHX1基因突变可能是MRKH综合征的致病原因。但上述突变在MRKH综合征中的致病性如何尚未明确。

（2）HNF⁃1β基因：

HNF⁃1β基因位于17q12，参与肝、肾等器官的发生，该基因的杂合突变可导致青少年起病的成人型糖尿病（maturity⁃onset diabetes of the young，MODY）［11］。HNF⁃1β 基因在女性生殖器官畸形中的作用最早在1 个MODY 家系中被研究，Lindner 等［12］发现，该家系2 例携带HNF⁃1β基因杂合突变的女性均表现为先天性无阴道、始基子宫合并非糖尿病性肾功能不全和MODY。HNF⁃1β基因表达在小鼠胚胎的中肾管（Wolffian管）和副中肾管上［13］，调节LHX1、Wnt9b和PAX2基因的表达［14］，但在MRKH综合征患者中未发现HNF⁃1β基因突变［6］。

（3）TBX6基因：

TBX6基因位于16p11.2，参与中胚层的发育。Sandbacka等［15］在MRKH综合征患者中发现TBX6基因的剪切位点突变（622⁃2A>T），该突变位于外显子5的剪接受体位点，因此该突变很可能降低了外显子5的正确剪接。尽管突变的病例数较少，但动物实验结果表明，TBX6基因缺失的小鼠表现为脊椎、肋骨和泌尿生殖系统畸形［16］。研究者猜想TBX6 基因突变可能是合并骨骼发育异常的MRKH综合征患者的易感因素。

2. 通过检测胚胎发育信号通路上的基因筛选可能的致病基因：

另1种确定MRKH综合征致病基因的方法是寻找早期发育阶段涉及的可能的基因改变。副中肾管不发育或发育不全从某种意义上说也是副中肾管的退化。抗苗勒管激素（anti⁃Müllerian hormone，AMH）是转化生长因子β（TGF⁃β）家族的成员之一，其同源性主要为C端的生物活性域。妊娠6~9周，AMH与AMH Ⅱ型受体结合诱导男性胚胎副中肾管退化。AMH基因纯合缺失的雄性小鼠睾丸和雄性生殖道发育正常，但是副中肾管的衍生组织不退化［17］；异位表达AMH基因的雌性转基因小鼠无副中肾管的衍生结构［18］。因此，研究者猜想AMH基因或AMHR2基因突变可能影响副中肾管的形成和发育。但是，Resendes 等［19］在MRKH综合征患者中未发现任何AMH基因或AMHR2基因的突变或DNA 序列的多态性；Oppelt 等［20］虽在73% 的MRKH综合征患者中发现了AMH基因启动子的变异，但与对照人群（69%）相比无差异。

3. HOX基因家族：

HOX基因家族在女性生殖系统发育中起重要作用。HOX基因在副中肾管衍生组织上有特定的表达模式，HOXa9 表达在输卵管上，HOXa10 表达在子宫体，HOXa11表达在子宫体和子宫颈上，HOXa13表达在阴道上段［21］。Raines等［22］发现，HOXa9、10、11、13基因敲除的雌性小鼠均表现为生殖道的发育缺陷。尽管HOXa9、10、11、13基因在副中肾管的发育中起重要作用，但多个研究均未发现HOX 基因突变与MRKH 综合征有明显关联，Ekici等［23］在MRKH综合征患者中未发现HOXa10或HOXa13基因的突变，Burel等［24］也未发现HOX基因的突变。

SHOX基因也是HOX基因家族的成员。Gervasini等［5］在3例散发的MRKH综合征患者和2例家族性MRKH综合征患者中发现了SHOX的重复突变，而在53例健康妇女中未发现该突变；在上述家族中，2例患病的女儿和健康的父亲均携带杂合的SHOX重复突变；并且，所有携带SHOX重复突变的MRKH综合征患者均为MRKH综合征Ⅰ型。SHOX基因异常与3种疾病的骨骼异常有关：特发性矮小、特纳综合征和Leri⁃Weill软骨骨生成障碍［25］。鉴于部分MRKH综合征患者合并骨骼发育异常，因此，研究者猜想SHOX重复突变可能是合并骨骼畸形的MRKH综合征的致病原因。

4. Wnt基因家族：

Wnt信号通路作为1种在进化中高度保守的信号通路，在生长、发育、代谢和干细胞维持等多种生物学过程中发挥着重要作用。在副中肾管形成过程中，中肾间质中Wnt4 基因的表达是副中肾管发育的第二阶段——内陷（invagination）的必要条件；Wnt9b 基因表达在Wolffian管上皮，对副中肾管的延伸起重要作用［26］。

早在2004年，Biason⁃Lauber等［27］在1例合并高雄激素血症的MRKH 综合征患者中发现了Wnt4 基因突变；2007年，Biason⁃Lauber等［28］报道了1例携带Wnt4基因杂合突变的MRKH综合征患者合并有高雄激素血症的临床表现和生化改变，而其他5例无高雄激素血症表现的MRKH综合征患者无Wnt4基因突变。至今，已有4例Wnt4基因突变合并高雄激素血症的MRKH 综合征患者被报道［27⁃30］。另外，Wnt4基因突变的雌性小鼠表现为副中肾管退化、Wolffian管的衍生物残留且合并高雄激素血症［31］。以上研究表明，Wnt4基因突变可能是合并高雄激素血症的MRKH综合征患者的致病因素。

Wnt7基因的突变可导致不同程度的肢体畸形和泌尿生殖系统的发育缺陷，包括Al⁃Awadi/Raas⁃Rothschild/Schinzel短肢畸形综合征（OMIM号为#276820）和Fuhrmann综合征（OMIM号为#228930）［2］。而在既往报道中，只有1例MRKH综合征患者合并Wnt7基因的同义突变［32］。

2014年，Wang等［33］首次在2例汉族MRKH综合征患者中报告了Wnt9b基因的杂合突变；然而，另1项研究［34］未能证实这一关联。2016年，Waschk等［35］在109例MRKH综合征患者中发现了5例Wnt9b基因错义突变和1例同义突变，所有合并Wnt9b基因突变的患者均为MRKH综合征Ⅰ型；其中2例患者除Wnt9b基因突变外也合并17q12位点的突变（1例是LHX1基因缺失，另1例是TBX6基因突变）。因此在这些患者中，Wnt9b 基因突变合并LHX1 基因缺失或TBX6基因突变可能是MRKH综合征的致病原因。

遗传咨询医师应首先对MRKH综合征的先证者进行仔细的体格检查，并填写详细的遗传咨询病历，包括个人史、家族史、家族成员有无合并副中肾管发育不良者或MURCS谱的畸形者。建议对患者进行针对性的辅助检查，如染色体核型分析、性激素水平检查、盆腔MRI检查、脊柱平片、泌尿系统彩超、心脏彩超、听力检查等。必要时，这些检查还需扩展到其一级亲属。

除上述4例合并高雄激素血症的MRKH综合征患者被发现Wnt4基因突变外，MRKH综合征的基因型与表型的相关性尚未建立。基因诊断如DNA测序、变性高效液相色谱（DHPLC）等技术有助于发现潜在的基因突变和单核苷酸多态性（SNP）。MRKH综合征被认为是多基因遗传病。理论上，MRKH综合征患者的一级亲属的发病率（qr）为群体发病率（qg）的平方根。但一级亲属的经验危险率（empirical risk）与疾病的遗传度高低有关。MRKH综合征患者无生育功能，子宫移植或代孕是患者生育的希望。Petrozza等［36］报道，MRKH综合征患者的34个代孕后代中，除1例男婴合并中耳发育不良、听力丧失外，其他后代均发育正常。Brännström等［37⁃38］分别于2015年和2016年报道了1例MRKH综合征患者成功行子宫移植，并行剖宫产术分娩活婴的病例。