机器人手术系统辅助的经脐单孔腹腔镜治疗早期子宫内膜癌八例临床分析
选自：中华妇产科杂志2019 年4月第54 卷第4期
作者：高京海 刘晓军 金志军 张育佼 许冰雪 李俊平
海军军医大学附属长征医院妇产科，上海200003
通信作者：刘晓军，Email：liuxiaojun@smmu.edu.cn
精准化及微创化是当代妇科手术的发展趋势。机器人手术系统辅助的外科手术作为1种新兴的微创手术方式，被越来越多的临床医师接触并熟练掌握。目前，普通达芬奇机器人手术系统手术时需在腹壁上行4～5个0.8～1.2 cm的切口［1］。本院妇科微创团队在国内率先利用普通机器人手术系统联合Lagiport单孔平台开展机器人手术系统辅助的经脐单孔腹腔镜技术治疗妇科疾病，该方法充分利用机器人手术系统下清晰的三维视野，灵活的“腕式运动”［2］，能够在有限的狭窄空间完成复杂的手术操作，取得了普通单孔腹腔镜无法达到的手术效果，既达到了精准治疗肿瘤的目的，又最大限度地为患者实施了微创手术。
1. 机器人手术系统辅助的经脐单孔腹腔镜手术的穿刺孔位置：
为了最大程度地遮蔽手术切口，可选择在脐部正中行一3～4 cm的切口。根据本团队的经验，在脐部正中行一3.5 cm的横切口最利于手术操作，因为在该类手术中，机器人手术系统一般放置在患者的腿侧，且镜头臂正对脐孔中心，2 个机械臂位于镜头的两侧，故行一横形切口有利于机械臂的放置和手术操作；并在置入切口保护套后，切口可自然撑开呈圆形或椭圆形［3］。
2. 单孔平台的选择：
可选择SI级机器人手术系统自带的单孔平台，但目前该平台在中国处于临床试验阶段，在本院目前仅在泌尿外科开展，妇科目前无法使用该单孔平台［4］。为了完成手术，可试用市面上目前存在的各种单孔穿刺器，本院妇科微创团队使用的是微易通单孔多通道腹腔镜手术穿刺器即Lagiport单孔平台，该器械材质优良，设计合理，单孔穿刺器上有4个转接口，包括2 个12 mm 转接口和2个5 mm转接口，其中2个5 mm转接口可拔出，根据需要转换为8～12 mm的一次性穿刺导入器，非常方便，能够顺利完成手术。
3. 操作器械的选择：
本研究中，普通机器人手术系统妇科手术的常用器械是12 mm操作镜头、8 mm单极电剪钳和8 mm双极电凝钳。机器人手术系统辅助的经脐单孔腹腔手术同样可以使用普通机器人手术系统的多孔器械，在实践操作中，普通机器人手术系统的多孔器械反而优于专用的机器人单孔器械，因为专用的机器人单孔器械末端没有腕式运动功能，丧失了机器人手术系统的部分优点，普通机器人器械的机械臂末端带有腕式运动功能，可以任意改变器械臂末端的方向，有利于手术操作［5］。
4. 术中遇到的问题及思考：
目前，限制单孔腹腔镜手术普及的主要因素是平行操作中的“筷子效应”（即两个靠近器械间的碰撞）所带来的器械间的相互干扰［6］。以往，有些医师利用专用的机器人单孔器械，通过修改达芬奇机器人手术系统的内置软件编码，实现机械臂交叉操作时操控台与机器臂的信号交叉传导，最终回归左手操作左侧术野、右手控制右侧术野的正常人机工程学效果。该机器人手术系统辅助的单孔腹腔镜手术平台的主要优点是减小了体内外器械的碰撞，不足之处是机器人手术系统的专用单孔操作器械末端没有灵活的腕式运动功能。这就和普通腹腔镜较为类似，基本都是直杆的操作器械，这种方法丧失了机器人手术系统的部分优点［7］。为了最大程度地增大机械臂间的夹角，避免器械交叉，在套管布局上与传统单孔腹腔镜手术有所不同，可采用多套管的菱形布局单孔多通道装置，尽可能地为机器人手术系统辅助的单孔腹腔镜手术形成三角形的操作区域［8］。
在本研究的手术实践中，普通机器人手术系统的操作器械末端带弯器械一样可以很好地完成手术，不需要借助特有的单孔操作器械以及机械臂的交叉和程序的改变，也不需要机器人手术系统的专用单孔穿刺器。机械臂末端的腕式运动功能使器械可以在较小的范围内完成三角操作的模式，可以很好地克服普通单孔腹腔镜中的平行操作带来的“筷子效应”。当手术范围较大时，机器人手术系统辅助的单孔腹腔镜手术不能像普通机器人手术系统辅助的多孔腹腔镜手术那样进行大范围的调节，但可将手术范围分为几个部分，划区域操作，当完成一部分区域的手术后，可由助手调节镜头臂和手术机械臂至下1个操作区域，完成该区域的手术，形成区域化操作［9］。
由于机器臂的外部结构较大，占据大量外部空间，使得助手配合手术的空间不足，难度加大。当手术必需要助手置入辅助器械配合手术时，可由助手调节手术器械臂，必要时可以将其中1条手术器械臂撤出视野或手术范围，保留1条手术器械臂在手术范围内，这样可以避免助手通过辅助孔进入的器械因体外机器臂的干扰无法进入指定区域，经过实践，发现此方法在实际操作中非常有效［10］，可以完成较为复杂的手术。机器臂在操作中彼此间夹角很小，外部器械的干扰状态有时仍然无法克服，在大幅度操作时，尤其在转换操作区域时，可以将观察镜、双机器臂同时移动。该操作特点类似于“将人的前臂捆在一起，双手配合干活”的状态，形成整体移动［11］。
参考文献：略
本文编辑：姚红萍
