经阴道高位宫骶韧带悬吊术治疗复发性盆腔器官脱垂的疗效分析
选自：中华妇产科杂志 2019 年 4 月第 54 卷第 4 期
作者：沈文洁1 鲁永鲜1 刘昕1 刘静霞1 段磊2 张迎辉1牛珂1 王文英1 秦琳1 张晓兰1
1 解放军总医院第四医学中心妇产科，北京 100048;2 徐州市妇幼保健院妇产科 221009
通信作者:鲁永鲜，Email:yongxianlu@sina.com
探讨经阴道高位宫骶韧带悬吊术(HUS)治疗盆底修补手术后复发性盆腔器官脱垂(POP)的适应证及临床效果。
回顾性分析 2005 年 11 月—2018 年 1 月外院盆底修补手术后 因 POP 复发转诊至解放军总医院第四医学中心、采用经阴道 HUS 再次手术修补的患者共 42 例的临床资料。前次盆底修补手术术式包括单纯阴道前和(或)后壁修补术 30 例(71%，30/42)，曼氏手术 5 例(12%，5/42)，经阴道网片修补 5 例(12%，5/42)，骶棘韧带固定 2 例(5%，2/42)。复发的中位时间为9 个月(最短 1 个月，最长 216 个月);其中复发时间≤3 个月者 14 例(33%，14/42)，>3 个月者 28 例 (67%，28/42)，其中位复发时间分别为 2 和 18 个月。脱垂的复发部位(III度及以上):前壁 33 例(79%，33/42)，顶端 19 例(45%，19/42)，后壁 7 例(17%，7/42)。
再次手术的指征:
(1)主观症状严重影响生命 质量;
(2)拒绝子宫托治疗，要求手术;
(3)脱垂达盆腔器官脱垂定量(POP-Q)分度法III度及以上。
采用经阴道 HUS 的手术指征为:
(1)要求保留阴道功能者;
(2)有顶端悬吊需要者;
(3)有阴道手术条件。
再次手术时采用经阴道 HUS，均成功缝合双侧宫骶韧带并悬吊穹隆，同时加用阴道前壁网片25 例(60%，25/42)，阴道后壁网片 3 例(7%，3/42)，达到了阴道顶端以及前后壁的良好复位。无输尿 管、肠管等副损伤发生。经阴道 HUS 术后中位随访时间为 5.3 年;术后 POP-Q 各指示点(Aa、Ba、C、Ap、Bp)均较术前明显上升(P 均<0.01)，C 点由术前+0.3 cm 降为-8.2 cm(P<0.01)。客观成功率在穹 隆和后壁均为 100%(42/42)，在前壁为 93%(39/42);主观满意度为 95%(40/42)。至今无一例要求再次手术或佩戴子宫托者。
对于要求盆底重建又缺乏顶端牢固悬吊的盆底修补手术后复发性POP 患者，经阴道 HUS 辅以阴道前后壁修补术是 1 种可选择的有效术式。
盆底修补手术后复发的 POP 患者再次手术时 会面临手术瘢痕、层次不清、盆腔粘连、阴道口及容 积缩窄等一系列问题，尤其是既往经腹或经阴道放 置网片者，因此，再次手术将面临更大的挑战和难 度。盆底修补手术后脱垂复发的 POP 患者对于再 次手术的心理预期值高，承受再次手术失败的能力 差;医师则面临着手术难度大及手术只能成功的压 力，故在选择手术方式时应更加谨慎。关于 POP 复 发后最佳手术方式的文献报道很少，故复发后的最 佳术式尚无定论。本研究对 42 例初次盆底修补手 术后复发、适合经阴道 HUS 者进行了总结分析，再 次手术取得了满意疗效，现对经阴道 HUS 的适应证、可行性、手术技巧、临床疗效等问题讨论如下。
一、再次盆底重建手术时采用经阴道HUS的适应证及可行性
初次盆底修补手术后脱垂复发再次手术的最佳术式仍有争议，术式选择需要个体化，应根据患 者年龄、意愿、合并症、身体状况、性功能、初次盆底 修补手术方式、医师经验和喜好等综合评估，才有可能做出最佳术式的选择[7⁃8]。目前最常用的几种术式包括穹隆骶骨固定术(SC)、经阴道 HUS、骶棘韧带固定术(SSLF)、经阴道网片(transvaginal mesh，TVM)、阴道封闭术等[9]。经阴道 HUS 为 A 级 推荐等级，已被认为是与 SC、SSLF 并列的 3 种悬吊 阴道顶端的标准术式之一。鲁永鲜教授团队已完 成 1 000 余例经阴道 HUS，104 例随访9年的远期疗 效证实手术总体成功率达 91.3%，顶端成功率达100.0%[5]，足以证明宫骶韧带对于顶端悬吊的牢固 性。Linder等[10]的研究也表明，经阴道HUS与SC相比，两者术后成功率相似。然而，再次脱垂修补手术采用经阴道 HUS 治疗脱垂复发或失败的 POP患者，国内外尚未见报道。
与初次盆底修补手术相比，针对脱垂复发患者 的再次手术使用 HUS，首先需对阴道口大小、阴道 容积和长度进行较好的评价，这是经阴道HUS成功的必要条件。本研究中再次手术的适应证为阴 道容积至少容2指以上，以确保经阴道手术操作的顺利进行;而选择阴道长度>6cm的标准，则是为了 保证阴道有足够的长度进行 HUS。对于全身状况 差不能耐受腹腔镜或经腹手术者，经阴道 HUS也是创伤最小、患者最能耐受的手术途径。
本研究的所有患者均有 1 次以上的阴道手术史，5 例有经腹盆腔手术史，再次手术时行经阴道HUS手术难度相对增加，难点在于:
(1)42例患者均进行过阴道前后壁修补术，5例放置过阴道前后壁网片，阴道容积较初次手术者缩小，视野暴露相对困难。本研究发现，只要阴道能容2指以上，在阴道拉钩牵引下，阴道术野就可以得到充分暴露， 再次手术时的经阴道手术并无困难。此外，与正常 绝经妇女相比，脱垂复发者的阴裂更大，反而更有利于经阴道手术。
(2)阴道前后壁存在不同程度的瘢痕及纤维化，解剖层次不够清晰，易发生副损伤。 水分离有一定的帮助，有时需要锐性分离阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜，故要求术者熟悉局部解剖， 有足够的经阴道手术经验。如可疑膀胱损伤时需及时进行膀胱镜检查，同样如可疑直肠损伤需进行肛诊。
(3)子宫切除后的穹隆脱垂者，打开腹腔时会有一定的困难，需辨认阴道残端，在正确的部位作阴道切口。如盆腔内存在肠粘连，可影响宫骶韧带的暴露，致寻找宫骶韧带困难。但本研究发现绝大多数顶端脱垂复发者中，其顶端粘连并不严重，仅与肠管或腹膜存在部分粘连，这与宫骶韧带属于腹 膜外结构有关。但粘连有可能造成钳夹、提拉宫骶韧带困难及临近盆腔器官的损伤，应引起注意。但 本研究中8例曾行子宫全切除或次全切除术者，均经阴道途径分离粘连后暴露出双侧宫骶韧带。Ow等[11]报道了经腹膜外钳夹宫骶韧带进行悬吊，在腹腔内有粘连的情况下可以尝试。研究发现，SC 用 于治疗盆底修补手术后复发的POP患者时，也同样存在着盆腔粘连、膀胱阴道筋膜分离困难等问 题[12⁃13]。
(4)本研究中有5例曾行曼氏手术，此时沿 残余的子宫颈切开阴道穹隆黏膜时要小心，应避免 损伤膀胱。术前需评价残留在阴道部的子宫颈的 大小、穹隆是否存在，以判断手术的可行性。曼氏 手术后脱垂复发的患者有时伴有子宫颈的再度延 长，因而经阴道手术多无困难。
本研究结果显示，初次盆底修补手术后脱垂复 发再次手术时行 HUS，发生输尿管、肠管及神经等 副损伤的机会并未增加。输尿管损伤是经阴道 HUS特有的围手术期并发症，也是限制此手术应用的因 素之一。再次手术采用经阴道 HUS 更应注意输尿管 损伤的问题，本研究中有 8 例存在盆腔手术史，在 有粘连的情况下，不能排除输尿管因粘连而变位， 要充分分离粘连，避免宫骶韧带缝合时误伤输尿管。Jackson 等[14]对经阴道 HUS 输尿管损伤的高危因素 进行了研究，发现术前的脱垂程度、体质指数、年龄、子宫切除术史、盆底手术史、每侧宫骶韧带缝针 数量并不是输尿管损伤的高危因素。本研究也证 实，在8例存在子宫全切除或次全切除术史的患者 中，均未发生输尿管损伤。为了减少 HUS术中的输尿管梗阻及损伤，术中膀胱镜检查双侧输尿管的通畅性是必要的，同时也有利于发现术中的膀胱损伤。
本研究中术后会阴体伤口形成脓肿 1 例，可能与切除原手术瘢痕、锐性分离、局部渗血等因素有关。故对于再次经阴道盆底修补手术的患者，应考虑到伤口感染的可能，酌情增加抗生素的用量。
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二、盆底修补手术失败与复发的原因分析
本研究回顾性分析了脱垂复发患者的前次POP 手术方式，发现36例(86%，36/42)仅行了阴道 前后壁修补，而未同时悬吊顶端;另外6例(2例骶棘韧带固定术、1 例经后路阴道穹隆吊带悬吊术、3 例阴道前后壁网片)分别在 2009 至 2012 年间完 成手术，该时期妇科泌尿学及盆底功能障碍性疾病 这一亚专业在我国刚刚兴起，顶端悬吊技术尚未成熟，因而不能确定其顶端悬吊是否准确到位，尤其 是经后路阴道穹隆吊带悬吊术是否能够达到顶端 悬吊的效果当时即有较大争议，且目前也不是主流的顶端悬吊的标准术式。由此可断定本组术后复 发的主要原因是缺乏顶端悬吊。
本研究同时发现，POP 复发中以前壁最为常见且程度最重，III度及以上者 33 例(79%);其次为顶端，III度及以上者 19 例(45%);后壁最少且程度最 轻，III度及以上者仅7例(17%)。这与2017年美国妇科泌尿协会的185号公告[15]一致。该公告指出， 阴道后壁修补术对于大多数 POP 患者是有效的，其自体组织修补的复发率仅为 4%~7%，但阴道前壁自体组织修补术后的复发风险高达 6%~30%。本组患者在没有顶端悬吊的情况下，阴道前壁自体组织修补术后重度脱垂复发的占比达 79%。由此可见，盆底修补手术中阴道顶端的悬吊支持是 POP 手术复位的关键步骤;若顶端缺乏支持，前壁修补的复发率则会明显增加，尤其是对于具有 POP 术后复发高危因素者，更应重视阴道顶端悬吊的作用。
本研究中，前次修补术后脱垂的复发时间存在 很大差异，其中复发时间≤3 个月者 14 例(33%)，中 位复发时间仅为2个月;而复发时间>3 个月者28例(67%)，中位复发时间 为18个月 ，最长达18 年 (216 个月)。根据国际妇科泌尿协会(IUGA)和国 际尿控协会(ICS)命名和标准化委员会对POP评价时间表的规范，3 个月以内被定义为极近期[16]。
本研究中高达 1/3 的患者在极近期内，即术后刚刚恢复活动不久即再次出现脱垂症状，原因可能包括:
(1)初次盆底修补手术前对盆腔脱垂部位及预期的 复发部位评价有误，导致术式设计不合理。如未对所有部位进行同期修补，往往术后会出现其他腔室 的脱垂。因前次手术均在外院，本研究组无法对其 术前脱垂部位和程度进行准确评价，但 42 例中高达86%的患者未行顶端悬吊，导致19例顶端、33 例前壁III度及以上脱垂复发，说明术者对顶端悬吊存在认识的不足以及技术的局限。
(2)对脱垂腔室严重程度评价不足，进而未能采取相应的加强措施，导致在同一部位复发而再次手术。文献报道， 原修补部位复发率最高，尤其是阴道前壁[15]，与本研究的结果一致。POP⁃Q分度中并未对膀胱膨出 面积进行描述，仅有前壁 B 点长度的描述，因而初次术前较难决定对于多大的膀胱膨出需要加用网片。本研究组体会，对于B点达到+3cm尤其是+5cm同时膨出面积明显增大的患者，加用网片有 可能减少膀胱膨出的复发率。文献也表明，前壁加用网片比自体组织修补的成功率高 26%[
15]。(3)缺乏盆底修补手术经验。盆底功能障碍性疾病及妇科泌尿学是近 20 年发展起来的新兴亚专业，涌现了许多新理念、新技术，如未能进行规范化培训，不能掌握阴道顶端悬吊技术，则可使盆底修补手术失 败。IUGA 建议阴道顶端悬吊属于四级手术，应由妇科泌尿学亚专业医师实施。鉴于任何盆底修补手术后均存在复发的可能，查阅文献，目前尚未对修补手术后复发和失败的时限进行界定，结合本研究的结果，可以初步提议将术后 3 个月定为术后失 败或复发的界定点，此也较为符合临床情况;但由 于本研究的例数尚少，还需扩大样本量及更多的研究加以证实。
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三、经阴道HUS治疗复发性POP的优势及其临床疗效
本研究经阴道HUS术后随访了5.3年，主、客观成功率分别达95%和 100%，至今无一例再次复 发者。这些表明，对于复发性POP患者再次手术时行经阴道HUS进行盆底重建是有效可行的。由于经阴道HUS是利用人体自然腔道的自体组织手术，无需气腹，避免了骶前静脉出血、肠梗阻、神经 损伤等严重并发症，创伤发生率和术后病率低，性价比高，这些优点在本研究中再次得到了证实。
经阴道 HUS 的另一优势在于可同时修复阴道的多部位缺陷。本研究中，30例(71%)、25 例(60%)、30 例(71%)患者同时再次进行了阴道前壁、后壁及会阴体修补。阴道顶端与阴道前后壁膨出的关系已有较为彻底的研究，顶端的复位可解决55% 的前壁膨出和 30% 的后壁膨出，但无法用顶端悬吊解决所有的POP问题，尤其是复发率最高的阴道前壁即膀胱膨出，必须对其进行专门修补[17]。本道前后壁修补术是临床1种解决复发性 POP 的可选择的有效术式。
参考文献：略
本文编辑：沈平虎
