尿道中段悬吊带术后排尿功能障碍的处理——国际妇科泌尿协会专业委员会意见解读

摘  要

各种尿道中段悬吊带术（耻骨后、经闭孔或单切口）术后排尿功能障碍并非罕见，如何处理该并发症目前尚无共识。术后排尿功能障碍通常是短暂而自限的，但是如果长期存在可能影响逼尿肌功能并可造成不可逆的损伤。初始处理包括间歇导尿和去除诱因等。早期的吊带松动术创伤小，通常可以解除排尿功能障碍症状。晚期可行吊带切开或切除术，临床有效，但是有压力性尿失禁复发的可能。尿道扩张的循证医学证据不充分。尿道中段悬吊带术做为目前最常用的治疗压力性尿失禁的术式，如何预防、评估和处理术后排尿功能障碍非常重要，本文对于临床实践有重要的指导意义和实用价值。

MUS术后需常规测量PVR，建议选择无创的超声测量法。大多数研究将PVR高于100～150 ml定义为VD，但是没有兼顾到PVR与排出尿量的关系，有研究者认为，计算PVR占膀胱总容量的百分比可能更为合适。术前尿动力学检查评估排尿模式对于排除术前已经存在的VD有一定的帮助。

术中操作（如水分离时局部注水过多）、术后心理问题、疼痛、麻醉药物持续作用、阿片类止痛药物等，均可能导致暂时性VD，保守治疗即能缓解。

不论VD何时发生，均应做详细的有目的性的查体。阴道血肿、瘢痕、阴道填塞纱布或者便秘等均可能影响排尿。如果术前有尿道高活动性，术后做Valsalva动作时膀胱颈固定不动，则提示吊带导致机械性梗阻而发生VD的可能。还应该除外泌尿道感染，两者的临床表现有相似之处。当可疑吊带侵入膀胱时，尤其是有严重的排尿刺激症状时，应该行膀胱镜或者超声检查。尿动力学检查对于明确VD病因的价值还有争议。有1项纳入了302例患者的研究显示，抗尿失禁术后的VD可以有5种不同的压力流量曲线，但对于临床评估和预判再次手术干预的疗效均价值不大［3］。另有1项前瞻性研究提示，如果VD患者超声测量时吊带和尿道纵行平滑肌的距离<3 mm，建议早期干预［4］。

 VD 的临床表现不一，诊断主要依据PVR，可以通过超声和导尿等方法测量，推荐超声测量PVR。同样，对于VD 的评估需要从病史、查体入手，慎重选择辅助检查。尿流率测定是用于检查排尿功能的简单、无创的方法；应用尿流计记录排尿过程中每秒的尿流率并绘成曲线，对于怀疑有VD 的患者是初筛检查。

大多数MUS术后的VD均能在短期内改善或者消失。共纳入了600 例患者的TOMUS 研究［5］分析认为，术后第1 天、第14天和6周时，VD的发生率分别为20%、6%和2%。

（一）保守治疗

1. 药物治疗：如果VD患者有明显的OAB症状，可以使用抗胆碱能药物或者β3受体激动剂短期改善症状，前提是除外尿潴留和高PVR。α受体阻滞剂能松弛尿道平滑肌，有研究将之用于MUS术后或者其他盆底手术后以缓解出口梗阻症状。

2. 盆底物理治疗：物理治疗的目的是松弛盆底肌。盆底物理治疗可以辅助生物反馈，前提是无明确的解剖学梗阻。专家建议，盆底物理治疗适用于症状较轻的VD患者，如PVR轻度升高、排尿延迟以及轻度的尿频尿急症状者。

3. 导尿：严重的VD患者或者完全尿潴留者，有些专家建议膀胱休息（24～36 h保留尿管），还有专家建议定期夹闭，每3～4小时开放1次。目前尚无证据支持哪种方法更好。清洁间歇导尿法（clean intermittent catheterization，CIC）对于尿潴留或者PVR升高的、症状明显的VD是可接受的一线治疗方法，可以短期使用。如果患者不愿意手术干预或者担心去除吊带后SUI复发，也可考虑长期使用CIC。小样本量的病例研究发现，高达80%的中重度VD患者经过12周的CIC后能恢复排尿功能，而且术后1年的排尿模式与未发生VD的患者并无差别［6⁃8］。事实上，有些医师提倡对于存在VD高危因素者应该在术前就学会自行CIC。

4. 尿道扩张：尿道扩张（urethral dilation）是实用的方法，但是缺乏循证医学的证据。术后2 d～6周内，可以进行1～2次的尿道扩张。尿道扩张器可以松动新鲜植入的尚未固定的吊带，从而降低张力。如果同时下压尿道后壁则效果增强。有报道，成功率为85%，但是由于缺乏对照组，很难判断其疗效是否与VD随时间的推移自然缓解有关。也有很多学者认为，尿道扩张是无效的。尿道扩张常见的并发症是泌尿道感染，也有尿道扩张后吊带侵蚀尿道的报道。

尽管多数情况下VD 是短暂和自限性的，但是长期的VD可能导致不可逆的膀胱损伤。以上是非手术治疗方法，也是初始处理，需要个体化选择。药物治疗中不推荐使用胆碱类［如卡巴胆碱（carbamylcholine）］刺激逼尿肌，通常无效。少量证据支持可使用α1受体阻滞剂，降低尿道阻力，如坦索罗辛（tamsulosin）0.2～0.4 mg 每天1 次，餐后服用。

（二）手术治疗

如果保守治疗失败，则需要手术干预，方法包括：吊带松动术、吊带切开术（中线或侧旁、单侧或双侧）、吊带切除术（部分或者全部切除）以及尿道松解术。手术时机的选择还有争议，有些专家认为，早期手术能够减轻逼尿肌的不可逆损伤，而且组织瘢痕化之前更容易辨认吊带。

1. 吊带松动术：MUS术后严重的VD，可以行吊带松动术。急性期（即术后2周内）成功率更高。局部麻醉下打开阴道壁原切口，辨认吊带并用直角钳勾住吊带，向下牵拉1～2 cm，确保吊带滑动而不是吊带被弹性拉长。该操作尚无标准，最终吊带和尿道之间有5 mm的空隙可能是合适的。有医师为了预防术后VD，MUS术中会在吊带中点处放置1根缝线，穿透阴道黏膜后置于阴道内，用于术后3 d内牵拉调整吊带。吊带松动术的成功率约为90%，可以很快恢复排尿功能，大多数患者可以避免复发的风险。来自挪威的1项纳入了585例VD患者的研究中，早期吊带松动术的成功率高于CIC和吊带切开术［9］。

2. 吊带切开或切除术：吊带切开术时先纵行切开尿道下方的阴道黏膜层，游离吊带后，在其后方放置一略微张开的分离钳，然后剪开吊带，可以从中间、单侧或者双侧切开。吊带切开术解除VD的成功率在90%以上，术后病率低，恢复快，但是SUI的复发率为9%~61%。

选择切开吊带还是部分切除吊带还有争论。许多专家认为，如果吊带切开不能充分游离尿道，担心持续性的尿潴留，那么在患者接受复发风险的前提下，可以行部分吊带切除术。如果距离MUS术后已经超过3个月，由于瘢痕形成以及组织嵌入，无法行单纯的吊带切开术，则只能行部分吊带切除术。

吊带切除术时，可以仅切除吊带中间部分，也可以完全切除，即向侧方分离吊带至盆内筋膜处。无论哪种方法，均应该先切开阴道壁暴露吊带中央，根据要切除的长度，钝锐性分离吊带至耻骨弓或者闭孔。吊带切除后，VD通常可以解除，但是完全切除吊带可能导致SUI的复发。

3. 尿道松解术：尿道松解术是创伤更大的手术方法，主要适用于有多次抗尿失禁手术史或者吊带修剪手术（切开或切除）后失败的患者。手术路径通常是经阴道完成，也可以经腹路径或者两者联合。先在阴道前壁做正中切口或3 cm长的弧形切口，打开耻骨后间隙，解剖并完全游离尿道至膀胱颈。可以将Martius瓣填充于尿道背侧防止瘢痕形成。该手术需要有经验的医师完成，仅有小样本量的病例报道，无法评估其有效性和风险。

手术的主要目的是解除尿道梗阻。早期可以单纯牵拉调整吊带位置，通常能缓解VD 症状，且损伤轻微。中晚期无法游离吊带，则需行吊带切开或切除术，效果亦可，但是有SUI 复发的风险。吊带切开或者部分切除的范围要充分个体化，结合患者的症状严重程度和PVR 等多方面考量后再决策。

4. 手术干预的最佳时机：早期识别和处理MUS术后VD能够防止不可逆的逼尿肌损伤，如增生或者过度膨胀导致的缺血和失神经支配。对于吊带松动术，随时间的推移组织嵌入吊带，手术难度会加大。晚期需要行吊带切开或切除术，但是有中等程度的SUI 复发以及尿道损伤的风险。其次，长期尿道梗阻对膀胱的结构和功能均会造成不可逆的损伤，延迟手术干预不能改善膀胱储尿功能。事实上，MUS术后OAB症状很常见；回顾性研究表明，延迟修剪（切开或切除）吊带会增加持续性OAB，但是SUI复发的风险降低。

5. 吊带切开或切除术后SUI的复发：修剪吊带术后（即吊带切开或切除术后）SUI的复发率为9%~61%，吊带切除术的风险比吊带切开术高6倍。对于手术干预的时间与术后SUI复发率之间的关系尚无定论。吊带修剪术后新发急迫性尿失禁的发生率高达43%，其可能与SUI共存。对于SUI复发患者的治疗应该谨慎，尿动力学检查往往能发现同时存在的逼尿肌过度活动和异常排尿模式。治疗分为保守治疗和手术干预。有系统综述提示，Burch手术、MUS手术、耻骨阴道悬吊术以及尿道旁注射治疗VD吊带修剪术后SUI的客观治愈率分别为76%、66%、79%和31%［10］。

临床决策时需要根据患者的实际情况，权衡尿失禁复发和对膀胱功能的影响，结合患者的意愿，慎重选择手术时机和术式。对于吊带修剪术后SUI 复发的患者，如果保守治疗无效，选择手术治疗者为30%～80%，成功率高低依次是耻骨阴道悬吊术、Burch 手术、MUS 手术以及尿道旁注射。因此，对于复发患者的手术治疗应该慎重，建议转诊给经验丰富的妇科泌尿专家处理。

以下是参照牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别。

1. MUS术后VD的症状轻重程度不同，可以表现为轻微的排尿困难或者完全尿潴留。目前尚无分类和分度标准。

2. 该病为临床诊断，但是处理方法不同。尿动力学检查在确认诊断和治疗决策中的价值还有待商榷。（证据级别2c）

3. 大多数MUS术后VD是暂时性的。对于中远期VD的治疗选择不多，需要结合患者的意愿。

4. CIC是可行的短期治疗方法。对于不能接受吊带修剪（切开或切除）术后SUI 复发风险的患者也可以长期应用。（C级推荐）

5. 并无证据支持尿道松解术治疗MUS术后VD。不建议行尿道松解术，特别是距离上次手术时间久远的情况下。（C级推荐）

6. 早期吊带松动术成功率高，且SUI的复发风险低于吊带修剪术。（C级推荐）

7. 目前尚无明确的证据比较吊带切开术与吊带切除术的优劣，两者的选择主要是基于VD症状的缓解和SUI复发的风险两个方面。（证据级别4）

8. 吊带切开或切除术后，OAB症状可能持续存在，特别是干预时间延迟的情况下。（证据级别3b）