超声检查发现胎儿心房壁及瓣环回声增强与母亲抗干燥综合征抗体阳性的关系

选自：中华妇产科杂志2019 年2月第54 卷第2期

通信作者：何怡华，Email：yihuaheecho@163.com

1. 母亲抗SSA-52和抗SSB抗体对胎儿心脏的影响及机制：

母亲的抗SSA-52和抗SSB抗体在妊娠期可经胎盘累及胎儿心脏，导致胎儿心脏结构或心律异常；抗SSA-52和抗SSB抗体阳性母亲首次妊娠胎儿累及心脏的发生率约2%，而再次妊娠累及胎儿心脏的发生率高达12%～20%［7-8］。包括AVB、EFE、窦性心动过缓及迟发性扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）等［5-9］。完全性AVB 和（或）EFE的胎儿预后不良［9］。母亲抗SSA-52抗体阳性，更易导致胎儿心脏EFE和AVB，除与抗体介导的炎症反应、心肌损伤有关外，还可能与其能影响钙离子通道活性导致心肌细胞内钙离子沉积、心肌细胞功能受损、凋亡有关［10-11］。本研究回顾性分析了本院胎儿心脏病影像学数据库中，238例母亲抗SSA和（或）SSB抗体阳性胎儿的资料，其中12例胎儿超声检查显示有心脏结构异常改变，即心房壁及瓣环等处广泛性回声增强。胎儿心脏的累发生率为5.0%（12/238），高于既往文献［7-8］报道的首次妊娠中的发生率，可能与本院为自身免疫系统疾病孕妇的胎儿心脏检查转诊中心及本研究未明确孕妇妊娠史有关。12例胎儿的母亲抗体类型中，抗SSA-52抗体阳性者占11/12，提示胎儿心脏改变与母亲抗SSA-52 抗体有更明显的关联性，与文献报道的结果［10-11］一致。

2. 胎儿心房壁及瓣环等广泛性回声增强的超声特点及病理学意义：

EFE的产前超声征象为左心或右心的心内膜增厚、回声增强，病变累及心室内膜或心房壁和瓣环等处，根据回声增强区域的厚度和程度可分为轻度、中度或重度EFE［8-9］。已得到临床广泛关注的、与母亲抗SSA-52 和抗SSB抗体阳性相关的EFE胎儿多为重度EFE，其超声表现为心室心内膜增厚、回声增强并伴有心室扩大和心功能减低，多合并完全性AVB［5-6，12］。本研究中，胎儿心脏广泛的、多发性的回声增强与典型的重度EFE超声表现不同，主要累及的部位是心房壁、瓣环、腱索、房间隔，而其心室腔内径和功能均正常。目前，国内尚未见相关文献报道，国外Guettrot-Imbert等［13］和Raboisson等［14］的病例报道结果与本研究相同，分别发现4例和2例胎儿因母亲抗SSA-52和抗SSB抗体阳性导致胎儿心脏左心房壁、房室瓣环等处的回声增强，并认为这种改变属于轻~中度的EFE，但这种对EFE的程度分类并无明确标准且尚未得到广泛认可，仍值得进一步研究。

3. 胎儿心脏心房壁及瓣环广泛性回声增强胎儿的心脏功能及合并症：

严重的EFE因累及心室，导致心功能衰竭或迟发型DCM。但本研究结果显示，胎儿心室大小和功能正常，因胎儿心房壁受累明显，心房功能和卵圆孔处的血流分流方向异常，即以MVA明显减低，卵圆孔处以左向右分流为主。心房壁回声增强胎儿的MVE与正常胎儿比较无明显差异，但MVA明显减低，MVE/MVA>1，且明显高于对照组胎儿（P 均<0.05），提示异常不合并组胎儿因心房壁弥漫性增厚，心肌僵硬度增加致左心房收缩功能减低。左心房壁的弥漫性增厚致房壁顺应性降低、左心房压力增高，从而导致卵圆孔处血流方向表现为以左向右分流为主的分流。另外，本研究中异常不合并组胎儿的卵圆孔直径明显小于正常组胎儿（P<0.01），与房间隔及卵圆瓣的弥漫性增厚、卵圆瓣活动受限有关。

12例胎儿中，8例（8/12）胎儿心律失常，且以单纯性窦性心动过缓或窦性心动过缓合并其他类型的心律失常为多见。窦性心动过缓是母亲抗SSA和抗SSB抗体累及胎儿心脏的1种明确的、持续存在的表现，可以为单纯性，也可同时合并AVB［9］。本研究中胎儿心脏超声的异常表现，以窦性心动过缓多见，部分合并房性早搏或AVB；结合1例胎儿的尸检结果：心房壁和房间隔存在广泛性钙化，从一定程度上也提示，可能其对应区域的窦房结和传导系统也受累，从而导致窦房结功能不良或缺失［15-16］。应强调，产前超声评估胎儿心律失常是通过M型或频谱多普勒超声显示心房和心室机械活动而实现的［16］，并不能评价其心房壁的搏动是否由窦房结传导产生，因此，产前提示的窦性心动过缓在出生后可能表现为交界性或房性心律［9-10］。本研究中，1例产前超声提示存在窦性心动过缓合并频发房性早搏的胎儿，出生后8个月随访复查动态心电图为交界性心律。

4. 胎儿心脏心房壁及瓣环广泛性回声增强及母亲抗SSA和抗SSB抗体阳性的临床意义及其预后：

国外个案报道，心律正常但心房壁和瓣环等处广泛性回声增强的胎儿，在出生后的短期随访预后良好，回声增强的的超声征象可逐渐在4～7岁消失［10］。但这部分患儿远期是否会发生迟发型DCM，仍需长期和大样本量的研究进行总结。合并Ⅰ度AVB的胎儿在出生后可恢复正常心律或仍旧为Ⅰ度AVB［11］；合并完全性AVB的胎儿宫内死亡风险较高，出生后需安装起搏器［13］。本研究提示，合并窦性心动过缓的胎儿在出生后可能心律为房性或交界性，仍有需要安装起搏器治疗的可能。12例胎儿因实际和超声检查孕周均小于妊娠28周，在心脏超声发现异常后母亲均及时到风湿免疫科进行相关临床治疗，但考虑到上述围产期风险，9例胎儿的家属决定终止妊娠。仅3例胎儿最终出生，其中1例心律正常的胎儿出生后1个月复查心脏超声显示心房壁等处回声增强已不明显，1例因出生前为Ⅲ度AVB在出生后3个月安装起搏器；1例胎儿产前超声提示窦性心动过缓合并频发房性早搏，但出生后8个月动态心电图为交界性心律，因平均心室率过缓，临床提示需安装起搏器治疗。本研究中，异常组胎儿的总体预后较差。Brito-Zerón等［17］指出，胎儿或新生儿发现有EFE或严重瓣膜反流性疾病时，应对其母亲进行自身免疫抗体筛查。因此认为，产前超声发现心室内膜无明显异常，但是心房壁、房间隔及瓣环等处存在多发性回声增强的病例也均需进行母亲的自身免疫抗体的检测。

参考文献：略

本文编辑：江琪琪