经典指南回顾：早产临床诊断与治疗指南（2014）（一）

2016-09-27 00:23:09
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本文刊登于中华妇产科杂志2014年第7期

2007年中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》，这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范，其对指导我国早产临床诊疗工作起到了积极作用。7年过去了，早产防治的循证研究有了快速进展，产科学组决定在《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》基础上，参考欧洲、美国、英国、加拿大、澳大利亚最新发布的相关指南以及Cochrane 图书馆、PubMed数据库收录的相关循证医学证据，并结合我国国情和临床经验更新指南。本指南经有关专家反复讨论产生，仅适用于单胎、胎膜完整的自发性早产的诊治。本指南标出的循证证据等级为：Ⅰ级：证据来自至少1个高质量随机对照研究或说服力强的系统综述，或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。Ⅱ级1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ级2：证据来自设计良好的队列或病例对照研究；Ⅱ级3：证据来自不同时间或地点，有干预或无干预的研究，或没有对照的研究。Ⅲ级：基于临床经验、描述性研究、病例报告或专家委员会报告。本指南标出的推荐强度分级为：A级：适合推荐临床应用（基于良好的、一致的科学证据）。B级:较适合推荐临床应用（基于有限的、不一致的科学证据）。C 级：临床可以参考（基于专家意见或共识）。

一、早产的定义及分类

早产的定义上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满20周，也有一些采用满24周。本指南仍然采用妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1 000 g的标准。根据原因不同，早产分为自发性早产和治疗性早产。前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者。美国的资料表明，约5%的妊娠在孕20~28周前自然终止，12%的早产发生在孕28~31周，13%在孕32~33周，70%在孕34~36周。

二、早产高危人群

1.有晚期流产及（或）早产史者：
有早产史孕妇其早产的再发风险是普通孕妇的2倍，前次早产孕周越小，再次早产风险越高。如果早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于高危人群。对于前次双胎妊娠，在30周前早产，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险（Ⅲ级）。

2.阴道超声检查：
孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度（cervical length，CL）<25 mm 的孕妇（Ⅱ级1）。

3.有子宫颈手术史者：
如宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）治疗后发生早产的风险增加（Ⅱ级2），子宫发育异常者早产风险也会增加。

4.孕妇年龄过小或过大者：
孕妇≤17 岁或>35岁。

5.妊娠间隔过短的孕妇：
两次妊娠间隔如控制在18~23个月，早产风险相对较低（Ⅲ级）。

6.过度消瘦的孕妇：
体质指数<19 kg/m2，或孕前体质量<50 kg，营养状况差，易发生早产。

7.多胎妊娠者：
双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%。

8.辅助生殖技术助孕者：
采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。

9.胎儿及羊水量异常者：
胎儿结构畸形和（或）染色体异常、羊水过多或过少者，早产风险增加。

10.有妊娠并发症或合并症者：
如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等，早产风险增加。

11.异常嗜好者：
有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。

三、早产的预测方法

目前，有两个早产预测指标被推荐用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。

1.前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产。

2.妊娠24周前阴道超声测量CL<25 mm：强调标准化测量CL的方法：（1）排空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性（Ⅱ级1）。鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查CL是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。

——精彩待续——

本文由中华妇产科杂志编辑部沈平虎主任推荐；

【推荐理由】

该指南为产科学组各位专家在既往指南（草案）的基础上，结合国外指南及相关文献报道，建立并详细阐述了我国早产的高危因素、预防、诊断与治疗相关指导意见，对临床工作具有重大的指导意义。

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