中华医学会杂志社指南与进展巡讲（产科）长沙场 会议纪要

张卫社教授从妊娠期甲状腺的生理变化、筛查目标及时机、筛查标准及处理、对胎儿及新生儿影响等四个方面对妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南进行了深入的解读。在甲状腺生理变化过程中，张教授指出TSH水平降低发生在孕8-14周，其中10-12周为下降的最低点；孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%，而TPOAb在妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度约50%左右。同时，张教授也强调：对有甲状腺疾病史或手术史、过度肥胖、不良妊娠史等孕妇进行常规筛查，其筛查时间建议在孕前或妊娠8周以前进行，筛查的指标为TSH、FT4、TPOAb三项；在筛查异常处理方面：张教授特别指出：若TSH<0.1mU/L，则按妊娠期甲状腺毒症处理；若TSH介于2.5—10 mU/L，则需要根据TPOAb的表达情况来决定是否使用优甲乐进行治疗；若TSH>10mU/L，则建议行优甲乐治疗甲减。最后张教授着重强调：为了减少对胎儿和新生儿的影响，孕期建议以血清FT4/TT4接近正常上限作为目标来调整甲状腺疾病治疗相关药物的使用。

时春艳教授从胎膜早破的流行病学背景出发，详细的介绍了胎膜早破的高危因素和病因，同时提出了胎膜早破诊断的标准，并认为宫内感染是胎膜早破最常见的并发症，而胎膜早破认为是GBS感染的高危因素，时教授从临床病例出发详细的介绍了胎膜早破后并发宫内感染的发现，诊断和治疗；在胎膜早破引产方面，时教授认为胎膜早破引产的时间点需要根据孕周，母胎情况联合分析；同时提出虽然胎膜早破引产时间存在争议，但是34周后的胎膜早破仍然建议引产。最后时教授以一例未足月胎膜早破的病例分析对胎膜早破的治疗进行了总结。

孙路明教授以问题模式开启了非胎儿性水肿临床指南的解读，分别从胎儿水肿的分类，病因，机制，治疗，预后及分娩时机进行了详细的解读。孙教授指出一旦发现胎儿水肿，应行孕妇血型及抗体的筛查，排除免疫性水肿；在此基础上需要加强胎儿畸形的筛查，并建议行产前诊断，同时建议水肿胎儿进行宫内转运至有宫内救治条件的医院进行处理，而对胎儿水肿预后的评估建议行多学科联合会诊共同评估；对所有不明原因或复发性NHIF病例都应进行病因查找，若出现死胎或新生儿死亡，建议行病理学检测。

岳少杰教授就新生儿RDS的欧洲指南解读目的和RDS治疗出发，系统的介绍了产前及产后治疗的相关措施。其中岳教授认为延迟脐带60秒结扎是影响新生儿愈合的重要因素；另外在新生儿复苏方面，建议用空氧混合器根据孕周调整氧浓度，不建议复苏时持续性的肺膨胀，并建议早期（产后2小时）使用天然性的表面活性物质改善肺部情况；而在新生儿病情稳定之后，根据病情尽量缩短气管插管机械通气的时间。

刘喆教授从国内外指南出发，详细的介绍了引产的指征及禁忌症，并强调了引产前必须再次核对孕周，胎儿成熟度及引产指征后才能进行引产。同时，刘教授也强调了宫颈成熟度在引产成功率中的重要性，并系统的介绍了药物，球囊促宫颈成熟的利弊及适用范围。而在引产方式的选择上，刘教授详细的讲解了缩宫素引产，人工破膜引产等多种引产方式的利弊。同时特别强调了疤痕子宫引产时，米索前列醇需根据孕周来决定是否使用；在引产过程中需要密切监护母胎情况。除此之外，刘教授也指出巨大儿不建议作为独立的引产指征。

周教授从妊娠期合并梅毒或艾滋病的流行病学出发，系统的讲解了妊娠合并梅毒、艾滋病的筛查对象，时机，诊断及孕期处理和新生儿出生后的处理措施。在妊娠合并梅毒方面：周教授指出：对所有孕妇在首次产检时需要进行筛查，同时对于有高危因素的孕妇，孕期需要多次筛查；孕期一旦确诊为现症感染者需要尽快进行规律的驱梅治疗；在新生儿梅毒治疗方面，建议根据新生儿感染情况来决定是否需要驱梅治疗；同时周教授也指出经过规律驱梅治疗，是可以进行母乳喂养。在妊娠合并艾滋病方面：也建议所有孕妇进行筛查，高危孕妇，特别是在产前，需要再次进行筛查；在治疗方面，对所有确诊者都需要进行抗病毒治疗；同时剖宫产被认为是HIV确诊孕妇最合适的分娩方式；新生儿出生后进行预防性抗HIV治疗，并根据孕妇HIV RNA表达情况，对新生儿进行随访。

杨孜教授对妊娠期高血压疾病的分类，危害，风险因素评估及特点进行了详细的剖析。并提出了对诊室高血压，相对性高血压，短暂性高血压等多种临床常见，但被忽略的高血压患者，应该对其进行动态的管理，尽量避免其在孕期出现严重的妊娠性高血压；对于蛋白尿的问题，杨教授特别指出：蛋白尿虽然已经不是限定子痫前期—子痫诊断的标准，但是其严重程度仍然是疾病诊断及病情评估的重要因素。在此基础上，杨教授提出妊娠期高血压疾患的管理建立全孕期分层分类预防监控和管理模式

范玲教授从剖宫产术的历史出发，详细的阐述了剖宫产手术的发展、手术指征、术前准备、手术切口的选择、各种缝合技巧以及术后的管理进行了风趣幽默系统的梳理。并强调了需要严格把握剖宫产指征、挑选合适的手术时机，做好充分的术前准备，完善手术过程，做好术后管理，提高母胎安全性。

随着我国二胎政策的开放，大量的高龄疤痕子宫产妇的出现，为了有效的降低剖宫产率的提高，范玲教授指出剖宫产术后阴道分娩是目前降低剖宫产率的重要手段，但在实施VBAC之前，范教授指出产科医生必须严格把握剖宫产术后阴道分娩的适应症，禁忌症，并在能实现5分钟紧急剖宫产的条件下，充分的知情告知后进行VBAC，同时提出在分娩全过程需要密切监护，并适当的放宽剖宫产指征。

邹丽教授从前置胎盘的分类出发，详细的讲解了前置胎盘的超声影像学检查特点，并提出了34周前前置胎盘的阴道流血对早产和急诊剖宫产的预测率高达80%以上。在此基础上，邹教授提出了前置胎盘早产管理的三要素：早产风险，植入风险，出血风险；并对上述三种风险进行了详细的讲解。除此之外，邹教授也提出将子宫动脉彩色多普勒血流脉冲指数作为前置胎盘合并胎盘植入的预测指标；同时对前置胎盘的手术时机，手术切口，围产期处理要点进行了系统的阐述，为大家重新梳理了前置胎盘的诊疗流程。对胎盘早剥，邹教授主要从胎盘早剥的诊断，症状，辅助检查，治疗选择及分娩方式进行了详细的解读，并强调了胎心监护对胎盘早剥诊断的重要性。

胡娅莉教授主要从早产的定义，病因及高危因素出发，对早产发生的预测、诊断及治疗等方面进行了系统的讲解。并在此强调了前次晚期自然流产史、早产史是预测早产的重要指标。除此之外，胡教授也提出宫缩抑制剂的使用不能直接改善新生儿结局，因此在使用前需要详细考虑与宫缩抑制剂相关的其他问题。再次推荐孕32周前有早产风险的胎儿进行硫酸镁保护脑神经系统。最后胡教授着重指出，延迟断脐对早产儿的重要性。

王子莲教授从新产程的起源出发，解释了新产程提出的原因；并将新旧产程进行了比较分析，提出活跃期停滞应该基于胎膜已破且宫口>6cm的基础上进行分析；其中潜伏期将宫口>6cm作为评估潜伏期的最后起点。王教授也特别强调，虽然新产程认为潜伏期不作为剖宫产的指征，但是也不是表示潜伏期产科医生不需要作为。关于产程图还需不需要使用的问题，王教授认为这需要根据医院及产房管理的情况来自行决定。最后王教授着重强调：新产程的核心是在保证母胎安全的前提下尽量给予孕妇充分试产的机会，降低剖宫产率。

杨慧霞教授从高血糖对母胎两代近远期的影响出发阐述了妊娠期糖尿病控制的重要性。因此，杨教授指出孕前血糖的管理对妊娠期血糖情况及母胎影响具有重要的作用，同时杨教授也建议在有条件的医院应该建立“妊娠合并糖尿病治疗的管理中心”。而在妊娠合并糖尿病的治疗上，杨教授认为饮食和运动控制是所有糖尿病患者的首要选择，但是在这过程中需要通过机体酮体产生情况来调节饮食的摄入；若经过饮食和运动控制后，血糖控制不佳者，胰岛素作为妊娠期血糖控制的首选。除此之外，杨教授也特别指出，如果孕妇胰岛素控制不佳或有胰岛素使用禁忌的孕妇，可以选用二甲双胍作为血糖控制的二线选择。同时，杨教授也着重强调，多学科联合治疗和评估是妊娠合并糖尿病的产后管理的重要措施。

首先漆洪波教授指出孕前及孕期保健指南的更新主要是为了迎接当前高龄挑战及全面二胎时代的来临。同时，漆教授也强调本指南适用于单胎无并发症的孕期保健。除此之外，漆教授特别指出：有别于我国其他地区，在广东、广西、湖南、湖北、四川、重庆等地区，地中海贫血被作为常规筛查项目。在早产筛查方面：漆教授指出，fFN对早产的预测价值有限，因此不作为早产常规的筛查项目。除此之外，既往常规的TORCH全套、骨盆外测量、BV、fFN和甲功在本指南中不作为常规推荐的检查项目。

马玉燕教授从复发性流产的定义、病因出发，详细的分析了复发性流产的因素：如解剖因素、感染因素、内分泌因素、免疫因素、遗传因素、代谢因素、血栓前状态等，并特别强调血栓前状态的重要性。进一步，马教授指出：BV是晚期流产及早产的高危因素；对不明原因的RSA，给予LIT或免疫球蛋白治疗可作为一种选择。最后，马教授总结认为：复发性流产是一种多因素参与的疾病，对所有患者应该基于全面检查的结果上设立个性化的治疗方案。

陈敦金教授首先将产后出血分成了：产后出血、严重产后出血、难治性产后出血及重症产后出血。在此基础上，陈教授提出了对有产后出血高危因素的孕妇应该建立“整周期全流程的诊断及管理”模式来从源头上降低产后出血发生。同时，指南也不建议常规进行预防性子宫按摩来预防出血，但陈教授来特别强调，明确宫底的高度仍然是必要的。在治疗上，陈教授指出：快速反应团队的建立，以结果为导向的输血方案的建立以及以指南为导向，适应本地情况的产后出血流程的建立都是有效降低产后出血不良结局的重要手段。陈教授认为胎盘植入的诊断应该是一个动态追踪的过程，并强调了病理检查在胎盘植入诊断中的重要性。除此之外，陈教授认为除了超声诊断不清或超声考虑穿透性胎盘植入情况下，不建议常规进行MRI检查。在孕期管理上，陈教授认为全孕期的管理流产模式建立是必要的。进一步，陈教授也提出了“后血管介入手术时代”的概率，建议大家慎重对待胎盘植入中血管介入的处理，同时关注血管介入后血管并发症情况，如：动脉栓塞、动脉瘤、血管破裂等。最后，陈教授再次强调了MDT团队建立的重要性。

对于双胎妊娠，赵扬玉教授再次强调了早孕期绒毛膜性的诊断；在产前筛查方面，不建议单独使用生化血清学方法对双体妊娠进行筛查。在孕期管理方面，赵教授着重强调了产科医生与产科超声医生联合对双体妊娠孕妇进行高危管理；对于单绒毛膜双胎的孕妇，建议孕16周后，每2周进行超声检查一次。在双胎保胎方面，赵教授指出：没有证据表明双胎卧床休息和住院观察可以改变妊娠结局；同时孕酮的使用也没有数据表明可以改变双胎早产的结局。针对于双胎分娩时机的选择，主要根据绒毛膜性及母胎情况来决定分娩时机。

孙瑜教授从妊娠血栓高危因素识别角度出发，特别指出产褥期血栓发病率较妊娠期更为多见，特别是在产后1周内；基于此，孙教授指出在妊娠期或产褥期血栓治疗时最短疗程为3-6个月。进一步孙教授针对于目前常规抗凝药物在孕期或哺乳期使用利弊进行分析，认为妊娠VTE抗凝治疗的首选方案为低分子肝素的皮下注射。另外，孙教授也特别强调妊娠期血栓早期筛查，早期预防的重要性，并提出了VTE的分层管理模式。并对妊娠期血栓预防的关键点进行了详细的阐述。

邬玲仟教授主要从CNV-Seq的适用性及局限性、临床应用、检测前后遗传咨询等四个方面对CNV-Seq在产前诊断中的专家共识进行了解读。其中，邬教授特别强调CNV-Seq在染色体病高风险的胎儿中可作为一线产前诊断方法，但是CNV-Seq技术无法对单基因病或嵌合体的检测。同时，邬教授也强调在在CNV-Seq检测前后，均应进行遗传咨询，并根据超声、父母表型等情况共同评估后续处理方案。除此之外，邬教授也指出对于常染色体非整倍体的胎儿建议放弃妊娠，但是对于性染色体非整倍体的胎儿，则建议根据超声情况来共同评估。